MATO GROSSO
Plano de saúde deve custear home care a paciente com ELA
MATO GROSSO
Resumo:
- Plano de saúde foi obrigado a custear tratamento domiciliar a paciente com ELA em estágio avançado, após negativa considerada abusiva.
- A decisão também garantiu reembolso integral das despesas em caso de recusa indevida de cobertura.
Um paciente com diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) obteve decisão favorável no Tribunal de Justiça de Mato Grosso para garantir a cobertura de internação domiciliar (home care) por plano de saúde. Por unanimidade, a Segunda Câmara de Direito Privado negou recurso da operadora e manteve a obrigação de custeio do tratamento.
Conforme os autos, o paciente está em estágio avançado da doença neurodegenerativa, apresentando tetraparesia, insuficiência respiratória, disfagia e incapacidade total para atos da vida diária. Relatórios médicos apontaram que o atendimento domiciliar com equipe multidisciplinar especializada é medida imprescindível para a manutenção da sobrevida.
A operadora sustentou, entre outros pontos, que não haveria previsão contratual e nem inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de alegar necessidade de perícia médica e defender a limitação de eventual reembolso aos valores previstos em tabela.
Relatora do caso, a desembargadora Marilsen Andrade Addario afastou as preliminares destacando que a prova documental apresentada era suficiente para comprovar a gravidade do quadro clínico e a necessidade do tratamento, tornando desnecessária a realização de perícia.
No mérito, a magistrada ressaltou que a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando demonstrada a eficácia com base em evidências científicas e houver prescrição médica fundamentada. O voto também citou precedentes do Superior Tribunal de Justiça que admitem a cobertura excepcional fora do rol em situações específicas.
Para o colegiado, a negativa de cobertura em caso de doença grave e progressiva, com risco à vida, é abusiva. A decisão ainda fixou que, quando há recusa indevida e o beneficiário precisa custear tratamento essencial, o reembolso deve ser integral, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora.
Processo nº 1015632-61.2024.8.11.0055
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
MATO GROSSO
Curatela e autonomia de pessoas autistas desafiam decisões judiciais
Definir até onde vai a proteção e onde começa a autonomia é um dos maiores desafios enfrentados pelo Poder Judiciário nos casos que envolvem pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). O tema esteve em evidência na palestra “Direitos dos autistas e a importância da curatela/interdição quando alcançada a maioridade civil da pessoa autista”, realizada na tarde desta quarta-feira (15) no evento “TJMT Inclusivo: Autismo e Direitos das Pessoas com Deficiência”. A palestra foi conduzida pelas advogadas Mayara Rosa Franco e Andréia Schwarz Santos e destacou a complexidade das decisões judiciais que impactam diretamente a vida, a dignidade e os direitos dessas pessoas.
Promovido em parceria com a Esmagis-MT e a Escola dos Servidores, o encontro reforçou a necessidade de decisões sensíveis, individualizadas e fundamentadas, capazes de equilibrar o dever de proteção com o respeito à autonomia.
Entre direitos garantidos e desafios na prática
Ao iniciar sua fala, a advogada Mayara Rosa Franco destacou que sua atuação profissional é atravessada pela experiência como mãe atípica, o que amplia sua percepção sobre as dificuldades enfrentadas pelas famílias. Segundo ela, embora exista um conjunto robusto de leis que asseguram direitos às pessoas com autismo, como acesso à saúde, educação, inclusão social e tratamento adequado, a efetivação desses direitos ainda encontra barreiras significativas.
Com base na atuação prática, relatou que são recorrentes os casos de dificuldade no acesso a tratamentos, especialmente diante de entraves impostos por planos de saúde. Apesar da redução de negativas diretas, surgiram barreiras indiretas, como demora na autorização, limitação de terapias e encaminhamento para clínicas sem estrutura adequada.
“Tivemos muitos avanços recentemente, desde 2022, com a lei do rol exemplificativo, mas ainda enfrentamos uma certa demora na efetividade. Existe a tutela de urgência e o Tribunal entende a necessidade do tratamento, porém ainda há dificuldade na demora do próprio Estado e do município em cumprir, efetivar e iniciar as terapias”, comentou.
No campo educacional, a advogada apontou práticas discriminatórias, como o desaparecimento de vagas após a identificação do diagnóstico, além da ausência de profissionais capacitados e suporte adequado nas escolas. Outro ponto sensível envolve a sobrecarga das famílias, principalmente das mães, que frequentemente assumem sozinhas os cuidados e enfrentam dificuldades financeiras para manter o tratamento dos filhos.
Mayara também destacou a importância do acompanhante terapêutico, profissional da saúde indicado pelo médico que atua em diversos ambientes para promover o desenvolvimento da pessoa autista. Segundo ela, esse suporte não pode ser confundido com o acompanhante escolar, sendo parte essencial do tratamento.
Curatela, autonomia e decisões sensíveis
Na sequência, a advogada Andréia Schwarz Santos trouxe à discussão o papel do Judiciário na definição da curatela e os desafios de decidir sobre a autonomia da pessoa com deficiência ao atingir a maioridade civil. Também mãe de um adolescente autista, ela ressaltou que o conhecimento sobre o tema muitas vezes nasce da vivência direta, aliada à aplicação da legislação.
Andréia explicou que a curatela é uma medida judicial destinada a pessoas maiores de idade que não possuem plena capacidade de exercer atos da vida civil, sendo considerada excepcional após a Lei Brasileira de Inclusão. Nesses casos, a medida tem caráter protetivo, voltado principalmente à administração patrimonial e à representação em atos negociais, sem retirar direitos fundamentais.
Como alternativa, destacou a tomada de decisão apoiada, indicada para pessoas com maior autonomia, permitindo que escolham pessoas de confiança para auxiliá-las em decisões específicas, sem perda da capacidade civil.
Durante entrevista, a advogada enfatizou o papel do Judiciário na condução desses processos. Segundo ela, a atuação das equipes técnicas tem sido essencial para garantir decisões mais qualificadas. “O Poder Judiciário pode colaborar permanecendo com esse padrão de qualidade nas análises e nas decisões”, afirmou, ao destacar a importância dos estudos psicossociais na avaliação dos casos.
Ela também chamou atenção para os desafios enfrentados, como o desconhecimento das famílias sobre os instrumentos legais e o estigma ainda existente em torno da interdição. Outro ponto destacado foi a necessidade de evitar a banalização da curatela. “É importante uma análise minuciosa para evitar abusos, mas também garantir a concessão nos casos em que ela é realmente necessária”, ressaltou.
Andréia reforçou ainda que eventos como esse são fundamentais para ampliar o conhecimento e promover a conscientização. “Autistas crescem, e quando atingem a maioridade é preciso regularizar a situação civil daqueles que necessitam de apoio, especialmente os de maior nível de suporte”, explicou.
Ao final, o debate evidenciou que não há respostas padronizadas. Cada caso exige análise cuidadosa, baseada em critérios técnicos e humanos. Mais do que aplicar a legislação, o desafio do Judiciário está em tomar decisões sensíveis, capazes de proteger sem limitar indevidamente, garantindo dignidade, inclusão e respeito à autonomia das pessoas com deficiência.
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Autor: Roberta Penha
Fotografo: Josi Dias
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
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