Resumo:

• A Justiça manteve a condenação de um plano de saúde ao reembolso integral de mais de R$ 186 mil gastos em cirurgia de urgência realizada em um recém-nascido

• A decisão reconheceu que não havia unidade credenciada apta para o atendimento imediato

Um recém-nascido precisou passar por uma cirurgia de urgência logo após o parto, mas a família teve de arcar integralmente com os custos do procedimento porque o plano de saúde não disponibilizou unidade credenciada apta a realizar o atendimento essencial. Diante da situação, os responsáveis buscaram o Judiciário para garantir o reembolso das despesas médicas, que ultrapassaram R$ 186 mil.

O caso foi analisado pela Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento integral dos valores pagos. A decisão foi unânime, sob relatoria da juíza convocada Tatiane Colombo, que votou pelo desprovimento do recurso apresentado pela empresa.

Conforme os autos, o bebê nasceu por cesariana e foi diagnosticado ainda na sala de parto com “atresia de esôfago”, condição grave que exigia cirurgia imediata, sob risco à vida. A transferência para hospital com UTI neonatal foi indicada pelo médico responsável, mas, ao chegar à unidade, a autorização previamente concedida pelo plano de saúde foi recusada, obrigando a família a custear todos os procedimentos.

Ao analisar o mérito, a relatora destacou que, embora o reembolso fora da rede credenciada normalmente siga os limites contratuais, a restituição integral é admitida quando o plano não comprova a existência de unidade apta a realizar o procedimento necessário em tempo adequado. No caso, a operadora não demonstrou a disponibilidade de hospital credenciado capaz de atender o recém-nascido na situação de urgência apresentada.

A decisão também afastou a tese de excesso no valor do ressarcimento. Segundo o entendimento adotado, as notas fiscais e a planilha de custos juntadas ao processo comprovaram de forma detalhada a relação entre os gastos realizados e o tratamento prestado, legitimando a condenação no montante de R$ 186.678,31.

Como não houve condenação por danos morais, a Câmara deixou de analisar os argumentos recursais sobre esse ponto e manteve a restituição de forma simples. Ao final, os desembargadores majoraram os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da condenação.

Processo nº 1005653-98.2024.8.11.0015

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT